El uso de Cannabis medicinal ha sido recientemente aprobado por Ley en la Argentina. La noticia ha dado lugar a gran expectativa en el \u00e1mbito pol\u00edtico y social y en los miles de pacientes que podr\u00edan beneficiarse con su uso. Sin embargo, este es reci\u00e9n el primer paso en un largo camino. Por un lado, y desde la ciencia, a\u00fan hay muchas preguntas sin respuesta acerca de los mecanismos de acci\u00f3n del Cannabis, el impacto del consumo cr\u00f3nico, sus efectos adversos, la importancia de estandarizar los resultados en funci\u00f3n de dosis conocidas de la droga, entre otras.<\/p>\n
Por otro lado, desde el punto de vista m\u00e9dico, la reglamentaci\u00f3n y uso atinado de un compuesto activo analg\u00e9sico milenario como el cannabis requieren un an\u00e1lisis cuidadoso del asunto, en el que debe primar la mesura para evitar el da\u00f1o a\u00fan en pos de un supuesto beneficio, premisa esencial de cualquier servicio o profesional de la salud. Sin ir muy lejos, un primo hermano muy conocido del cannabis est\u00e1 sujeto a la misma problem\u00e1tica: los opioides. De ellos debemos recordar importantes lecciones y no caer en el peor error: reemplazar un psicof\u00e1rmaco por otro, sin mayores an\u00e1lisis.<\/p>\n
Esta primera Nota de Actualizaci\u00f3n<\/em> del Grupo de Inter\u00e9s especial en Investigaci\u00f3n en Dolor \u00a0tiene como objetivo promover un an\u00e1lisis sobre estas cuestiones. Esta ser\u00e1 la primera, entre otras, donde se tratar\u00e1 en profundidad esta cuesti\u00f3n. En esta oportunidad, hemos invitado a dos referentes quienes aportar\u00e1n, desde su experiencia cient\u00edfica y cl\u00ednica, detalles sobre el impacto de los cannabinoides (y el sistema endocannabinoide) en la modulaci\u00f3n del dolor: su potencial y limitaciones, y lo que consideran ser\u00eda necesario para una segura reglamentaci\u00f3n y prescripci\u00f3n en Argentina.<\/p>\n En primer lugar, el doctor Carlos Goicoechea Garc\u00eda, Catedr\u00e1tico de Farmacolog\u00eda, Director de Ciencias B\u00e1sicas de la Salud en la Universidad Rey Juan Carlos del Campus de Alcorc\u00f3n, en Madrid, Espa\u00f1a, y Coordinador del Grupo Multidisciplinar de Investigaci\u00f3n y Tratamiento del Dolor \u201ci+DoL\u201d URJC-Santander Universidades, se explayar\u00e1 sobre los mecanismos de acci\u00f3n del sistema endocannabinoide, los efectos adversos asociados al uso de cannabinoides, las similitudes y diferencias con el sistema opioide y la situaci\u00f3n del uso de cannabis medicinal en Espa\u00f1a.<\/p>\n En segundo lugar, el Dr. Ariel Cherro, m\u00e9dico cl\u00ednico recertificado en Cuidados Paliativos por la Academia Argentina de Medicina, Coordinador General de Carehome, y perteneciente al Servicio de Medicina Paliativa de la Cl\u00ednica 25 de Mayo de Mar del Plata, abordar\u00e1 el impacto cl\u00ednico del uso del cannabis medicinal en pacientes con dolor cr\u00f3nico. De igual modo, se referir\u00e1 a los aspectos que deber\u00edan ser tenidos en cuenta para el desarrollo de una reglamentaci\u00f3n eficaz que proteja a pacientes y m\u00e9dicos mientras hace accesible el cannabis para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico. Al final de esta Nota, se adjunta bibliograf\u00eda recomendada como referencia sobre el tema.<\/p>\n 1. \u00bfQu\u00e9 es y cu\u00e1l es el rol del sistema endocannabinoide? Como todos los sistemas end\u00f3genos, el sistema endocannabinoide est\u00e1 formado por ligandos, receptores espec\u00edficos, y maquinaria enzim\u00e1tica (tanto de s\u00edntesis como de degradaci\u00f3n). Los endocannabinoides tienen naturaleza lip\u00eddica, y, a diferencia de otros neurotransmisores, no se sintetizan y almacenen en ves\u00edculas, sino que se sintetizan a demanda cuando se activa la neurona. Los principales endocannabinoides son la anandamida, el 2\u2013Araquidonoilglicerol (2- AG), el 2-Araquidonilgliceril eter (noladin \u00e9ter), el N-Araquidonoil-dopamina y la virodamina.<\/p>\n Entre las enzimas implicadas en la degradaci\u00f3n de endocannabinoides, figuran la hidrolasa de \u00e1cidos grasos (FAAH; del ingl\u00e9s fatty acid amide hydrolase) y la lipasa monoacilglicerol (MAPL, del ingl\u00e9s monoacylglycerol lipase). Estas dos enzimas son fundamentales para \u201cterminar\u201d la se\u00f1al endocannabinoide, metabolizando a los endocannabinoides.<\/p>\n Existen 2 tipos de receptores cannabinoides, denominados CB1 y CB2. Existe un tercer receptor, denominado GPR55, que se postula como un posible miembro m\u00e1s del grupo ya que, aunque estructuralmente no se parece a los otros dos receptores, s\u00ed comparte afinidad por varios ligandos que tambi\u00e9n se unen a los receptores CB1 y CB2.<\/p>\n La distribuci\u00f3n de los receptores CB1 y CB2 es muy amplia. Originalmente, se estableci\u00f3 una diferencia clara en cuanto a la distribuci\u00f3n de cada tipo de receptor, ubic\u00e1ndose al CB1 en el sistema nervioso y al CB2 en el sistema inmune. Sin embargo, hoy se sabe que los receptores CB1 se hallan expresados en las membranas de las c\u00e9lulas gliales e incluso fuera del sistema nervioso (coraz\u00f3n, \u00fatero, test\u00edculos, h\u00edgado, intestino delgado y tejido adiposo). Por su parte, el receptor CB2 se expresa en m\u00fasculo, h\u00edgado, intestino, test\u00edculos, sistema hematopoy\u00e9tico y tambi\u00e9n en el Sistema Nervioso Central. Es importante destacar que los receptores cannabinoides muestran plasticidad. As\u00ed, el receptor CB2 se sobreexpresa en situaciones de inflamaci\u00f3n, tanto en neuronas como c\u00e9lulas gliales (microgl\u00eda y astrocitos).<\/p>\n La uni\u00f3n de un ligando cannabinoide a su receptor conlleva la activaci\u00f3n de una prote\u00edna G citoplasm\u00e1tica que mayoritariamente es inhibitoria y por ello denominada Gi. Esta uni\u00f3n conlleva la inhibici\u00f3n de la actividad de la adenilato ciclasa, una enzima excitatoria implicada en diversos procesos metab\u00f3licos. Mecanismos adicionales incluyen la inactivaci\u00f3n de canales i\u00f3nicos y otros sistemas enzim\u00e1ticos.<\/p>\n En t\u00e9rminos generales, la activaci\u00f3n del receptor cannabinoide en una neurona va a suponer una hiperpolarizaci\u00f3n, es decir una dificultad para que esta neurona \u201cdispare\u201d y transmita la se\u00f1al nerviosa. En otras palabras, la activaci\u00f3n del receptor canabinoide conllevar\u00e1 a una menor activaci\u00f3n el\u00e9ctrica neuronal y a la inhibici\u00f3n en la liberaci\u00f3n de neurotransmisores. La mayor\u00eda de las acciones derivadas de la activaci\u00f3n de este receptor son inhibitorias, aunque esto no significa que esta activaci\u00f3n no pueda resultar en efectos estimulantes (como sucede durante la inhibici\u00f3n de mecanismos inhibitorios).<\/p>\n 2. \u00bfCu\u00e1les son los mecanismos de acci\u00f3n de los cannabinoides y para qu\u00e9 tipo de dolor cr\u00f3nico resultar\u00eda m\u00e1s efectivo su empleo? <\/strong><\/p>\n Los cannabinoides juegan un papel modulador de la informaci\u00f3n nociceptiva, tanto a nivel perif\u00e9rico como central. Los nociceptores disponen en su citoplasma de los precursores de s\u00edntesis necesario y, en respuesta a la activaci\u00f3n del nociceptor, \u00e9ste va a liberar endocannabinoides, con el fin de regular, en el propio nociceptor, la cantidad de informaci\u00f3n que transmite hacia la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n As\u00ed, en la periferia, cuando el nociceptor se activa en respuesta a un est\u00edmulo nocivo, se inicia la s\u00edntesis de anandamida y 2-AG, los cuales son liberados en el espacio extracelular. All\u00ed, estas dos mol\u00e9culas pueden unirse a c\u00e9lulas del sistema inmune y a keratinocitos. La uni\u00f3n a linfocitos y macr\u00f3fagos conduce a la inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de sustancias proinflamatorias y pronociceptivas. Por su parte, la uni\u00f3n de endocannabinoides a los keratinocitos aumenta la liberaci\u00f3n de betaendorfinas, que se unir\u00e1n a la membrana del nociceptor, contribuyendo con la disminuci\u00f3n de la transmisi\u00f3n de la se\u00f1al nociceptiva.<\/p>\n A nivel medular, se hallan receptores cannabinoides tanto a nivel pre- como postsin\u00e1ptico, y su activaci\u00f3n resulta en la disminuci\u00f3n de la actividad neuronal, dificultando la liberaci\u00f3n de neurotransmisores y la despolarizaci\u00f3n de las neuronas. Esto conduce a la reducci\u00f3n de la transmisi\u00f3n del mensaje nociceptivo.<\/p>\n Por su parte, la presencia de receptores en las c\u00e9lulas gliales (microglia y astrocitos) tambi\u00e9n modula la sensibilizaci\u00f3n central, inhibiendo la secreci\u00f3n de sustancias proinflamatorias y pronociceptivas gliales, e impidiendo la \u201cneuroinflamaci\u00f3n medular\u201d.<\/p>\n A nivel supraespinal, las acciones son menos conocidas; la abundante expresi\u00f3n de receptores cannabinoides en todos los niveles del sistema nervioso central explica que las acciones que se produzcan a ese nivel sean muy generales. En general, esta activaci\u00f3n conlleva a efectos depresores, con cierto grado de sedaci\u00f3n, que puede contribuir a su efecto analg\u00e9sico. Sin embargo, es necesario destacar que en algunas circunstancias la activaci\u00f3n de estos receptores produce sensaciones de euforia y actividad (por inhibici\u00f3n de circuitos inhibidores).<\/p>\n En estudios precl\u00ednicos, los ligandos cannabinoides han demostrado actividad en todo tipo de modelos animales de dolor, aunque siendo menos eficaces en dolor puramente inflamatorio. Adem\u00e1s, su presencia en las c\u00e9lulas gliales hace que sean \u00fatiles evitando la sensibilizaci\u00f3n central y la cronificaci\u00f3n del dolor.<\/p>\n En cl\u00ednica humana, los estudios se han centrado fundamentalmente en dolores de tipo neurop\u00e1tico, probablemente por ser uno de los m\u00e1s dif\u00edciles de tratar y hacia el que se dirigen la mayor\u00eda de nuevos abordajes farmacol\u00f3gicos. Existe una variedad de cannabinoides, los cuales pueden ser considerados buenos f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos en su conjunto, pero con mucha variabilidad individual. La eficacia cl\u00ednica es dif\u00edcil de valorar en su conjunto, ya que existen muchos tipos de ligandos, muchos tipos de dolores y muchos tipos de pacientes. No se pueden comparar, por ejemplo, los efectos producidos por el C\u00e1nnabis (con sus m\u00e1s de 400 alcaloides, de los cuales 70 son cannabinoides), con los obtenidos por mezclas de tetrahidrocanabinol (THC) y cannabidiol (Sativex, Marinol), o el efecto de agonistas puros. Adem\u00e1s, los efectos secundarios reducen la eficacia terap\u00e9utica de su uso como f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos, y tampoco pueden descartarse prejuicios sociales (a los que los m\u00e9dicos pueden no ser ajenos) sobre su uso como f\u00e1rmacos.<\/p>\n En el caso del dolor neurop\u00e1tico, los cannabinoides presentan cierto efecto analg\u00e9sico a corto plazo y buena tolerabilidad comparado con placebo; asimismo, el Sativex reduce el dolor central en la esclerosis m\u00faltiple. Igualmente existen evidencias que demuestran el efecto analg\u00e9sico de los cannabinoides en el dolor oncol\u00f3gico, adem\u00e1s de ser \u00fatiles en otras sintomatolog\u00edas asociadas al c\u00e1ncer y su tratamiento. Sin embargo, la evidencia del efecto analg\u00e9sico de los cannabinoides en patolog\u00edas dolorosas cr\u00f3nicas como la artritis reumatoide y fibromialgia es limitada.<\/p>\n Finalmente, debe concluirse que las diferencias tanto en las formas de consumo (desde inhalados o fumados, hasta en sprays, aceites), como en los tipos de cannabinoides (fitocannabinoides, cannabinoides sint\u00e9ticos, cannabinoides purificados, cannabinoides end\u00f3genos, inhibidores de la degradaci\u00f3n de endocannabinoides) dificulta dar una respuesta general.<\/p>\n 3. \u00bfCu\u00e1les son los efectos adversos del uso de cannabis para el control del dolor, y cu\u00e1l es su base mecan\u00edstica? <\/strong><\/p>\n Los efectos adversos que m\u00e1s preocupan desde un punto de vista cl\u00ednico tienen que ver con sus efectos a nivel encef\u00e1lico. Por eso se buscan fundamentalmente agonistas del receptor CB2, que por su distribuci\u00f3n (amplia en la m\u00e9dula espinal y c\u00e9lulas gliales y menos abundante a nivel encef\u00e1lico) permitir\u00edan un efecto analg\u00e9sico con menos efectos secundarios.<\/p>\n Muchos de los efectos adversos asociados al uso cl\u00ednico de los cannabinoides se extrapolan del uso recreacional del Cannabis pero esta relaci\u00f3n no tiene por qu\u00e9 ser directa, puesto que las formas y pautas de consumo, como se ha comentado, distan mucho de ser id\u00e9nticas.<\/p>\n Los efectos asociados al consumo de cannabis var\u00edan mucho entre los usuarios y lo mismo ocurre con el uso cl\u00ednico, tanto del c\u00e1nnabis como de los cannabinoides, al menos los relacionados con el sistema nervioso central.<\/p>\n En cuanto a los efectos agudos, las respuestas psicol\u00f3gicas m\u00e1s habituales suelen ser la euforia y la relajaci\u00f3n. Sin embargo, en ocasiones el efecto puede ser ansiedad, disforia y psicosis\/alucinaciones. Otras reacciones agudas potenciales pueden incluir cambios en la percepci\u00f3n de los colores y sonidos, cambios cognitivos tales como deterioro del juicio, reducci\u00f3n de la memoria, desatenci\u00f3n y deterioro de la coordinaci\u00f3n. Adem\u00e1s, mareos posturales, n\u00e1useas, hipotensi\u00f3n y cefalea.<\/p>\n Otros efectos agudos incluyen taquicardia, aumento del gasto card\u00edaco y elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n sangu\u00ednea (lo que puede ser grave en individuos con enfermedad cardiovascular subyacente conocida), estimulaci\u00f3n del apetito, sequedad de boca o visi\u00f3n borrosa.<\/p>\n En ensayos cl\u00ednicos, en general, los efectos adversos, en uso agudo, no difirieron significativamente entre grupos, generalmente placebo y cannabinoide(s).<\/p>\n Por su parte, los efectos adversos m\u00e1s comunes relacionados con el uso cr\u00f3nico incluyen, adem\u00e1s de la mayor\u00eda de los efectos que se manifiestan en situaci\u00f3n aguda, sedaci\u00f3n, mareos, sequedad de boca, n\u00e1useas y alteraciones en la concentraci\u00f3n y p\u00e9rdida de memoria. Adem\u00e1s, descoordinaci\u00f3n motora, ataxia, dolor de cabeza, ideas paranoides, agitaci\u00f3n, disociaci\u00f3n, euforia y disforia. Finalmente, se ha descripto una relaci\u00f3n entre el consumo de cannabis y la psicosis.<\/p>\n Finalmente, los ensayos cl\u00ednicos que valoran el uso cr\u00f3nico de cannabinoides muestran que la incidencia de efectos adversos var\u00eda de forma muy importante, y, de nuevo, se asocian a la forma de consumo y al tipo de f\u00e1rmaco estudiado.<\/p>\n 4. Cannabis y opioides. \u00bfSon comparables? \u00bfInteract\u00faan? \u00bfExisten ventajas del uno sobre el otro? <\/strong><\/p>\n Desde un enfoque mecan\u00edstico, los opioides y los cannabinoides son, efectivamente, comparables. En ambos casos se trata de sistemas end\u00f3genos depresores, con presencia de receptores a lo largo de todo el sistema nociceptivo, y con eficacia analg\u00e9sica demostrable.<\/p>\n El desarrollo de ambos grupos farmacol\u00f3gicos no ha sido, sin embargo, paralelo. En los a\u00f1os 70 del siglo pasado se llev\u00f3 a cabo un esfuerzo muy importante a nivel global (esto es implicando tanto a instituciones acad\u00e9micas como pol\u00edticas e industriales) para buscar nuevos ligandos opioides, con menor capacidad adict\u00f3gena (con escaso \u00e9xito, la verdad), mientras que para el sistema cannabinoide, los esfuerzos no son tan globales ni tan coordinados, posiblemente por una mala imagen del c\u00e1nnabis como sustancia de abuso, pero seguramente tambi\u00e9n, en este momento concreto, por evitar caer en los problemas de abuso que presentan en la actualidad los opioides.<\/p>\n Las ventajas de uno sobre el otro derivan sobre todo de un mayor conocimiento del sistema opioide sobre el sistema cannabinoide. Cl\u00ednicamente los opioides son utilizados desde hace m\u00e1s tiempo, lo cual deriv\u00f3 en un mejor control de los efectos secundarios. Adem\u00e1s, como se ha comentado, mientras que no se confunde el uso del opio con el uso de los opioides, tal distinci\u00f3n es siempre menos clara en el caso del C\u00e1nnabis y los agonistas cannabinoides.<\/p>\n Existen numerosos trabajos que demuestran interacci\u00f3n entre ambos sistemas end\u00f3genos, que pueden actuar de forma sin\u00e9rgica para potenciar mecanismos inhibidores. Desde el punto de vista farmacol\u00f3gico, la utilidad de emplear dos sistemas que act\u00faan de la misma manera debe ser la de poder reducir la dosis de uno de ellos, con el fin de disminuir los efectos secundarios.<\/p>\n Sin embargo, si bien el uso conjunto de opioides y cannabinoides en la cl\u00ednica resulta en un aumento de la eficacia analg\u00e9sica, se acompa\u00f1a tambi\u00e9n de un aumento de efectos secundarios.<\/p>\n Finalmente, algunas ventajas que podr\u00eda tener el uso cl\u00ednico de agonistas cannabinoides frente a los opioides son un bajo riesgo de depresi\u00f3n respiratoria, una menor posibilidad de dependencia f\u00edsica (valorada como riesgo de s\u00edndrome de abstinencia) y menor presencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos (de hecho, una de sus indicaciones es como antiem\u00e9tico). Sin embargo, no se debe olvidar la sedaci\u00f3n ni el riesgo de psicosis cann\u00e1bica (asociada, es verdad al uso recreacional del c\u00e1nnabis, pero que no se puede descartar en el uso cl\u00ednico de agonistas cannabinoides).<\/p>\n 5. \u00bfCu\u00e1l es la situaci\u00f3n actual del uso de cannabis medicinal en Espa\u00f1a? <\/strong><\/p>\n En la actualidad, el uso de Cannabis medicinal no est\u00e1 autorizado en Espa\u00f1a. Sin embargo, esta situaci\u00f3n podr\u00eda cambiar en breve, puesto que son varias las iniciativas encaminadas a regular su uso, fundamentalmente como terapia analg\u00e9sica, y debido a la presi\u00f3n de grupos de pacientes, apoyados en casos concretos por pol\u00edticos que lo han usado por ser pacientes oncol\u00f3gicos o para dolores de dif\u00edcil abordaje.<\/p>\n La actual situaci\u00f3n jur\u00eddica no implica que no se emplee el C\u00e1nnabis sin respaldo legal para tratar los efectos secundarios asociados a la quimioterapia, para beneficiarse de sus efectos sedantes, o por sus efectos analg\u00e9sicos. Este uso en algunos casos cuenta con el apoyo de asociaciones de consumidores y\/o pacientes, pero la falta de regulaci\u00f3n hace que, en caso de que el paciente se halle en posesi\u00f3n de una cantidad elevada de C\u00e1nnabis, pueda ser acusado de tr\u00e1fico de sustancias.<\/p>\n Basados en la experiencia de otros pa\u00edses como Canad\u00e1 y Estados Unidos, los cannabinoides son de utilidad para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico. Sin dudas. De hecho, algunos relatos que o\u00edmos de los pacientes suelen ser mucho m\u00e1s alentadores que la evidencia cient\u00edfica disponible al respecto. La explicaci\u00f3n fisiol\u00f3gica parte del estrecho v\u00ednculo entre el sistema endocannabinoide y el sistema opioide end\u00f3geno, adem\u00e1s de la amplia presencia de receptores CB1 en las principales \u00e1reas de modulaci\u00f3n y percepci\u00f3n del dolor. Los dolores que mejor parecen responder son aquellos con componente neurop\u00e1tico cr\u00f3nico y con comorbilidad afectiva asociada (ansiedad, estr\u00e9s, depresi\u00f3n, etc.). As\u00ed, el Cannabis puede ser muy buen adyuvante en pacientes con dolor asociado a insomnio, depresi\u00f3n, n\u00e1useas o anorexia, como es el dolor por c\u00e1ncer y otros. M\u00e1s all\u00e1 del efecto analg\u00e9sico, que puede ser moderado, ayudar\u00eda a manejar otros s\u00edntomas concomitantes.<\/p>\n Sin embargo, es necesario aclarar que no se considera el Cannabis medicinal como un pilar del tratamiento de dolores severos. Por ejemplo, del dolor por c\u00e1ncer. Ese papel lo siguen cumpliendo los opioides, sin lugar a dudas.<\/p>\n La investigaci\u00f3n cl\u00ednica y un registro detallado de las experiencias que tengamos en Argentina servir\u00e1n para poder hacer indicaciones m\u00e1s precisas.<\/p>\n 2. \u00bfCu\u00e1les son los pasos que deber\u00e1n darse a nivel institucional para garantizar la provisi\u00f3n de cannabis seguro, y su prescripci\u00f3n y distribuci\u00f3n adecuadas? <\/strong><\/p>\n Considero necesario contar con cultivos regulados, orientados a las necesidades terap\u00e9uticas y de investigaci\u00f3n, desarrollando cepas de plantas \u00fatiles para cada etiolog\u00eda. El papel del Estado es fundamental en este sentido, aunque ser\u00eda \u00fatil involucrar tambi\u00e9n a empresas farmac\u00e9uticas del sector privado.<\/p>\n Los cultivos deben proveer materia vegetal estandarizada, controlada para evitar da\u00f1os a la salud, y con accesibilidad permanente para aquellos que lo requieren.<\/p>\n Por otro lado, la forma m\u00e1s popular hoy en d\u00eda es el aceite de Cannabis por el auge en el tratamiento de la epilepsia refractaria. Pero para tratamiento del dolor cr\u00f3nico, hay que considerar tambi\u00e9n la administraci\u00f3n por vaporizaci\u00f3n. Esta v\u00eda de administraci\u00f3n es, de hecho, de gran utilidad para lograr un efecto r\u00e1pido ante crisis dolorosas.<\/p>\n En relaci\u00f3n a la prescripci\u00f3n, considero que los especialistas en cada \u00e1rea deben ganar experiencia con el Cannabis para las patolog\u00edas que tratan. Pensar en un m\u00e9dico s\u00f3lo prescriptor de Cannabis es una visi\u00f3n reduccionista y que puede acarrear un sub- tratamiento de las patolog\u00edas que se pretende aliviar. La provisi\u00f3n deber\u00eda realizarse a trav\u00e9s del canal farmac\u00e9utico o las farmacias hospitalarias, con controles similares al que tienen hoy en d\u00eda psicotr\u00f3picos y estupefacientes.<\/p>\n Finalmente, ser\u00eda importante dejar registro del motivo de la prescripci\u00f3n, ya que hay diagn\u00f3sticos para los cuales no contamos con ninguna evidencia. Por ejemplo, las personas consultan sobre la posibilidad de usar Cannabis medicinal (por ejemplo, Parkinson de reciente diagn\u00f3stico, esclerosis lateral amiotr\u00f3fica, etc.). Por ello, debemos ser cautos y buscar adem\u00e1s alguna forma de controlar el resultado de los tratamientos.<\/p>\n 3. \u00bfDesde cu\u00e1ndo un m\u00e9dico podr\u00e1 recetar cannabioides en nuestro pa\u00eds? \u00bfQu\u00e9 recetarios habilitar\u00e1n dicha indicaci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n A\u00fan no est\u00e1 reglamentada la ley y no se cuenta con provisi\u00f3n de Cannabis estatal ni privada. Por lo tanto, se deben aguardar estos pasos.<\/p>\n Luego, dado que hablamos de una sustancia psicoactiva, ser\u00eda muy operativo utilizar el recetario de psicof\u00e1rmacos lista III y IV (popularmente llamado recetario rosa) o bien duplicado en la Ciudad Aut\u00f3noma de Buenos Aires.<\/p>\n 4. \u00bfQu\u00e9 comorbilidades deben ser tenidas en cuenta al planear el uso medicinal de cannabis? <\/strong><\/p>\n La evaluaci\u00f3n del paciente con dolor cr\u00f3nico como siempre debe ser multidimensional y bien detallada. Las comorbilidades de m\u00e1s riesgo son la enfermedad cardiaca (arritmias previas, insuficiencia cardiaca no controlada, tendencia a la hipotensi\u00f3n, trastornos hidroelectrol\u00edticos, uso concomitante de diur\u00e9ticos) por el riesgo de arritmias e hipotensi\u00f3n y ca\u00eddas, y los trastornos psicopatol\u00f3gicos previos. Los antecedentes de trastorno psiqui\u00e1trico, deterioro cognitivo, s\u00edndrome confusional agudo por otros f\u00e1rmacos como opioides, pacientes polimedicados, deber\u00edan hacer rever la indicaci\u00f3n del Cannabis como medicina para el dolor.<\/p>\n Por su parte, los pacientes con falla de \u00f3rganos o muy debilitados est\u00e1n m\u00e1s predispuestos a los efectos adversos psicoactivos. Cuando se est\u00e1 intentando mejorar la calidad de vida de una persona, en especial en una fase terminal, un s\u00edndrome confusional suele ser un escenario muy negativo.<\/p>\n Por \u00faltimo, el paciente con antecedentes de abuso de sustancias, alcoholismo o tabaquismo severo requiere una evaluaci\u00f3n aparte por el riesgo de que se utilice la sustancia con un fin no m\u00e9dico. Esto no es nuevo ya que ocurre lo mismo con m\u00faltiples f\u00e1rmacos, como los psicof\u00e1rmacos o los opioides. All\u00ed la evaluaci\u00f3n del riesgo debe ser minuciosa.<\/p>\n 5. \u00bfQu\u00e9 estrategias, pol\u00edticas y sociales, deber\u00edan ser puestas en pr\u00e1ctica para evitar la estigmatizaci\u00f3n de los pacientes que recurran al uso medicinal de cannabis, sin descuidar el control de su cultivo o uso fuera del marco de la ley? <\/strong><\/p>\n Es fundamental que los profesionales de la salud se capaciten y comprendan el manejo del Cannabis como herramienta terap\u00e9utica. Por otro lado, las prescripciones deben ser claras y basadas en la evidencia. O bien, en la necesidad adecuadamente fundamentada por refractariedad a otros tratamientos. De este modo tanto los profesionales de la salud como la sociedad en general sabr\u00e1n que el paciente que recibe Cannabis con objetivos terap\u00e9uticos est\u00e1 bajo un tratamiento pensado y racional.<\/p>\n Actualmente en la poblaci\u00f3n general existe un uso indiscriminado que escapa al \u00e1mbito profesional. La gente recurre al Cannabis a trav\u00e9s de cultivadores o personas conocidas, para aliviar distintos problemas con la creencia de que la marihuana es una panacea. Este escenario es particularmente frecuente en el caso de los cuidados paliativos. Cabe mencionar que en Argentina el acceso a los cuidados paliativos es muy bajo (menos del 10% de aquellos que lo necesitan).<\/p>\n Esto hace que muchos pacientes decidan utilizar Cannabis para aliviar el sufrimiento, y actualmente lo hacen por v\u00edas informales. Cuando estos mismos pacientes acceden a un equipo de cuidados paliativos, se puede abordar la problem\u00e1tica de forma integral. Por eso es muy \u00fatil llevar un registro por patolog\u00eda, criterio de prescripci\u00f3n y los resultados obtenidos en cada caso.<\/p>\n Con el tiempo, creo que se logar\u00e1 poner el Cannabis en su rol justo como elemento terap\u00e9utico.<\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/i><\/b>\u00a0recomendada <\/em><\/strong><\/p>\n 1. Kim PS, Fishman MA. Cannabis for Pain and Headaches: Primer. Curr. Pain Headache Rep. 2017 Apr;21(4):19. doi: 10.1007\/s11916-017-0619-7. El uso de Cannabis medicinal ha sido recientemente aprobado por Ley en la Argentina. La noticia ha dado lugar a gran expectativa en el \u00e1mbito pol\u00edtico y social y en los miles de pacientes que podr\u00edan beneficiarse con su uso. Sin embargo, este es reci\u00e9n el primer paso en un largo camino. Por un lado,…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"post_series":[],"class_list":["post-1047","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-uncategorized","entry","no-media"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1047"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1051,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047\/revisions\/1051"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1047"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1047"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1047"},{"taxonomy":"post_series","embeddable":true,"href":"https:\/\/aaedolor.org\/aa\/wp-json\/wp\/v2\/post_series?post=1047"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}Dr. Carlos Goicoechea Garc\u00eda<\/span><\/strong><\/em>
\nCatedr\u00e1tico de Farmacolog\u00eda y Director de Ciencias B\u00e1sicas de la Salud Universidad Rey Juan Carlos del Campus de Alcorc\u00f3n, Madrid,\u00a0Espa\u00f1a Coordinador del grupo Multidisciplinar de Investigaci\u00f3n y Tratamiento del Dolor \u201cI+Dol\u201d URHC-Santander Universidades <\/span><\/strong><\/em><\/h4>\n
\n<\/strong>El sistema endocannabinoide forma parte de los sistemas end\u00f3genos de modulaci\u00f3n del Sistema Nervioso, al igual que, por ejemplo, el sistema opioide end\u00f3geno. El sistema endocannabinoide juega un papel regulador en una multitud de procesos fisiol\u00f3gicos, siendo su efecto, considerado de forma global, fundamentalmente depresor.<\/p>\nDr. Ariel Cherro <\/em><\/span>
\nM\u00e9dico Cl\u00ednico recertificado en Cuidados Paliativos, Academia Argentina de Medicina. <\/em><\/span>Coordinador General de Carehome .<\/em><\/span>Servicio de Medicina Paliativa de la Cl\u00ednica 25 de Mayo, Mar del Plata <\/em><\/span><\/h4>\n1. El uso legal de cannabis medicinal en Argentina, \u00bfpuede aportar beneficios en el tratamiento del dolor cr\u00f3nico? <\/strong><\/h4>\n
\n2. Corroon JM Jr, Mischley LK, Sexton M. Cannabis as a substitute for prescription drugs \u2013 a cross-sectional study. J Pain Res. 2017 May 2; 10:989-998.
\n3. Fanelli G, De Carolis G, Leonardi C, Longobardi A, Sarli E, Allegri M, Schatman ME. Cannabis and intractable chronic pain: an explorative retrospective analysis of Italian cohort of 614 patients. Journal of Pain Research 2017:10 1217\u20131224
\n4. Mart\u00edn Fontelles MI, Goicoechea Garc\u00eda C. Role of cannabinoids in the management of neuropathic pain. CNS Drugs. 2008;22(8):645-53.
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