![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq_1-1024x638.png\")
<\/p>\nEl dolor agudo com\u00fanmente derivado del trauma, las cirug\u00edas o quemaduras es definido como la toma de conciencia de una se\u00f1al nociva derivada del da\u00f1o tisular reciente, complicada por la sensibilizaci\u00f3n de los sistemas nerviosos perif\u00e9rico y central. Si bien el dolor agudo es necesario para la promoci\u00f3n de la curaci\u00f3n y la supervivencia, su existencia rara vez es \u00fatil y hasta puede ser delet\u00e9rea en situaciones m\u00e9dicas controladas (ej. recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica o procedimientos invasivos).<\/p>\n
Tomando como ejemplo el contexto postoperatorio, el dolor agudo resultante impacta negativamente en la recuperaci\u00f3n del paciente, conduciendo entre otros al sufrimiento innecesario, el miedo y la ansiedad, la reducci\u00f3n en la velocidad de curaci\u00f3n de la herida quir\u00fargica por incrementos en el tono simp\u00e1tico, problemas de sue\u00f1o, movilidad limitada y falta de autonom\u00eda. M\u00e1s a\u00fan, 10-50% de los pacientes intervenidos desarrollar\u00e1 dolor cr\u00f3nico, y en alrededor del 10% de los casos ser\u00e1 severo.<\/p>\n
Finalmente, la evoluci\u00f3n a estados cr\u00f3nicos de dolor y otras co-morbilidades derivadas del dolor agudo postquir\u00fargico parecen depender, al menos parcialmente, de su pobre manejo (Figura 1). Tal es la importancia de este tipo de condici\u00f3n, que la International Association for the Study of Pain declar\u00f3 al a\u00f1o 2017 como el A\u00f1o contra el dolor postquir\u00fargico.<\/p>\n
<\/p>\n
En esta 2nda<\/sup> Nota de Actualizaci\u00f3n, los Dres. Florencia Coronel<\/strong>, Susana Gonzalez<\/strong>, Eduardo Marchevsky, Harry Trigosso-Venario <\/strong>y Pablo Brumovsky<\/strong>, del GIEID, presentan una revisi\u00f3n concisa sobre el tema, resaltando los aspectos etimol\u00f3gicos, epidemiol\u00f3gicos, mecan\u00edsticos y terap\u00e9uticos pertinentes, tanto en poblaci\u00f3n adulta como pedi\u00e1trica.<\/p>\n \u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n Cada a\u00f1o se realizan miles de millones de procedimientos quir\u00fargicos en pacientes de todo el mundo. Se estima que entre el 10% y el 20% de estos pacientes desarrollan dolor post-quir\u00fargico cr\u00f3nico que puede ser severo e inhabilitante en el 1-5% de los casos, constituyendo una entidad de alto impacto cl\u00ednico.<\/p>\n Se define al dolor post-quir\u00fargico persistente (DPQP) como aquel dolor que surge luego de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y dura, al menos, 3 meses. Deben descartarse otras causas, en particular condiciones de existencia previa a la cirug\u00eda.<\/p>\n Si bien todos los procedimientos quir\u00fargicos pueden conducir al desarrollo de dolor persistente, ciertas cirug\u00edas que presentan mayor riesgo de da\u00f1o de nervios perif\u00e9ricos, como la correcci\u00f3n de hernia inguinal, la cirug\u00eda de mama o tor\u00e1cica, las amputaciones o el bypass arterial coronario (ver tabla N\u00ba 1) se asocian con mayor incidencia de dolor cr\u00f3nico. En estos contextos, siempre que sea posible, se deben aplicar t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que permitan evitar el da\u00f1o del tejido nervioso.<\/p>\n A pesar del desarrollo de nuevas estrategias analg\u00e9sicas, la efectiva reducci\u00f3n del dolor post-quir\u00fargico contin\u00faa representando un desaf\u00edo terap\u00e9utico. Actualmente se reconoce que ciertas intervenciones analg\u00e9sicas peri-quir\u00fargicas permiten reducir la intensidad del dolor agudo posterior a la cirug\u00eda, resultando en un menor riesgo de desarrollar dolor de tipo persistente.<\/p>\n Cabe destacar que tanto el bagaje gen\u00e9tico como el estado emocional de cada paciente tambi\u00e9n pueden influir en la instauraci\u00f3n del DPQP (Figura 2), por lo que el abordaje terap\u00e9utico deber\u00eda ser siempre multimodal.<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n En este art\u00edculo revisaremos las estrategias disponibles para la identificaci\u00f3n de pacientes con riesgo de desarrollar DPQP, los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos involucrados, as\u00ed como las posibles estrategias preventivas y terap\u00e9uticas.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n El dolor post-quir\u00fargico persistente (DPQP) se define como aquel dolor que persiste al menos 3 meses luego de un procedimiento quir\u00fargico [15]. Es un dolor que se localiza en el sitio de la cirug\u00eda y se inicia luego de la misma (o \u00a0presenta caracter\u00edsticas diferentes o mayor intensidad en relaci\u00f3n al dolor existente previo a la cirug\u00eda).\u00a0 Deben descartarse, por supuesto, otras posibles causas de dolor como infecciones, recurrencia de tumores, etc.<\/p>\n Cabe destacar que el DPQP se ha convertido en un tema prioritario en salud y ser\u00e1 incluido en la pr\u00f3xima versi\u00f3n de la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades, (ICD-11).<\/p>\n Las estimaciones de la incidencia y severidad del DPQP var\u00edan en forma substancial dependiendo de la metodolog\u00eda utilizada en los diferentes estudios, incluyendo la definici\u00f3n empleada. Entre el 10 y el 20% de los pacientes sometidos a alg\u00fan tipo de cirug\u00eda desarrollan DPQP, y alrededor del 2,5% reporta DPQP de tipo severo (intensidad mayor a 6 en una escala de 0 a 10), un a\u00f1o luego de la cirug\u00eda.<\/p>\n El tipo de procedimiento quir\u00fargico se asocia tanto a la incidencia, como\u00a0 la intensidad del dolor. As\u00ed, el 35% de los pacientes sometidos a toracotom\u00eda y cirug\u00eda de mama, el 20% de los pacientes con artroplastia de rodilla y el 10% de aquellos con artroplastia de cadera desarrolla DPQP, mientras que el dolor asociado a una artroplastia de rodilla es de mayor intensidad al generado por operaciones ginecol\u00f3gicas o viscerales.<\/p>\n Llamativamente, los procedimientos laparosc\u00f3picos o m\u00ednimamente invasivos se asocian con una incidencia similar (colecistotom\u00eda, histerectom\u00eda) o ligeramente inferior (mastectom\u00eda, hernia inguinal) de dolor post quir\u00fargico cr\u00f3nico.<\/p>\n A\u00fan quedan por definir la incidencia y severidad del DPQP en ciertas poblaciones como los ni\u00f1os o los pacientes con d\u00e9ficits cognitivos \u00a0[12]. \u00a0De hecho, en los \u00faltimos a\u00f1os, ha habido un creciente inter\u00e9s acad\u00e9mico y cl\u00ednico por el estudio del DPQP en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Un meta-an\u00e1lisis reciente documenta una prevalencia del 20% a los 12 meses de la cirug\u00eda. La evidencia actual sugiere, adem\u00e1s, que el DPQP tiene una incidencia m\u00e1s baja que en adultos y que la intensidad del dolor para muchos pacientes es de corta duraci\u00f3n y asociada a una discapacidad funcional limitada. Sin embargo, para algunos ni\u00f1os, es severa y con un impacto significativo en la vida cotidiana.<\/p>\n A\u00fan es discutida la naturaleza del dolor post-quir\u00fargico cr\u00f3nico. Si bien inicialmente se pensaba que se trataba de un dolor primariamente de tipo neurop\u00e1tico, hoy en d\u00eda existe evidencia creciente de que en algunos pacientes los procesos nociceptivos sostenidos en el tiempo juegan un rol crucial en esta condici\u00f3n (Figuras 3-5).<\/p>\n La idea de que el DPQP es de naturaleza neurop\u00e1tica se debe a que aquellas cirug\u00edas que ocasionan mayor da\u00f1o en los nervios perif\u00e9ricos, como las toracotom\u00edas, mastectom\u00edas y amputaciones, se asocian a una mayor incidencia de dolor cr\u00f3nico post-quir\u00fargico. De hecho, alrededor del 30% de los pacientes con DPQP presentan caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de dolor neurop\u00e1tico, y esta prevalencia var\u00eda dependiendo del tipo de cirug\u00eda realizada.<\/p>\n Sin embargo, muchos pacientes con DPQP no presentan las manifestaciones t\u00edpicas del dolor neurop\u00e1tico, por lo que ser\u00eda err\u00f3neo aplicar un mismo concepto fisiopatol\u00f3gico a todos los individuos que padecen esta entidad. En futuros estudios se deber\u00e1n incluir evaluaciones neurofisiol\u00f3gicas que permitan dilucidar la naturaleza nociceptiva o neurop\u00e1tica del dolor post-quir\u00fargico en cada paciente.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0 \u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0 Los factores predictivos para el desarrollo de DPQP pueden estar asociados tanto a caracter\u00edsticas propias del paciente como de la cirug\u00eda. Adem\u00e1s, estos factores pueden ser pre-, intra- o post-quir\u00fargicos (ver tabla N\u00ba2).<\/p>\n Poder predecir el desarrollo de DPQP podr\u00eda permitir la instauraci\u00f3n de estrategias preventivas en individuos de alto riesgo. Factores cl\u00ednicos como la edad, el estado de salud f\u00edsica y mental, el tipo de cirug\u00eda y la existencia de dolor previo a la misma permiten predecir aproximadamente el 70% del riesgo de DPQP.<\/p>\n Hasta la fecha, la b\u00fasqueda de factores de riesgo de origen gen\u00e9tico ha arrojado resultados negativos. Si bien se ha demostrado que ciertos polimorfismos se relacionan con mayor susceptibilidad al dolor, ninguno de ellos ha sido identificado como marcadores espec\u00edficos para la generaci\u00f3n de dolor post-quir\u00fargico.<\/p>\n Entre los factores de riesgo pre-quir\u00fargicos, figuran la edad y el g\u00e9nero. A pesar de que existe cierta controversia al respecto, en general los pacientes de menor edad tienen mayor riesgo de desarrollar DPQP.\u00a0 Por otra parte, las mujeres, que muestran mayor incidencia de muchos s\u00edndromes dolorosos, tambi\u00e9n tienen riesgo aumentado de DPQP. La existencia de dolor previo a la cirug\u00eda, tanto en el sitio de la operaci\u00f3n como otros dolores cr\u00f3nicos (cefaleas, fibromialgia), es un excelente predictor de dolor post-quir\u00fargico, pudiendo representar un factor de riesgo independiente o bien ser manifestaci\u00f3n de la existencia de factores predisponentes. En relaci\u00f3n a los factores psicosociales, se ha identificado a la depresi\u00f3n, la vulnerabilidad psicol\u00f3gica, el estr\u00e9s, el estado de hipervigilancia y el grado de ansiedad previo a la cirug\u00eda, como factores predictivos del DPQP.<\/p>\n Los factores intra-quir\u00fargicos m\u00e1s relevantes son el abordaje quir\u00fargico (duraci\u00f3n, t\u00e9cnica quir\u00fargica, utilizaci\u00f3n o no de procedimientos\u00a0 que permiten una mejor preservaci\u00f3n de los nervios) y la t\u00e9cnica anest\u00e9sica (se ha demostrado un efecto protector de la anestesia espinal en relaci\u00f3n a la anestesia general). Por otra parte, el desarrollo de sangrado o infecci\u00f3n, o la necesidad de re-operaciones parecen aumentar el riesgo de DPQP.<\/p>\n Sin dudas, la presencia y severidad de dolor agudo posterior a la cirug\u00eda es el factor de riesgo post-quir\u00fargico de mayor impacto, independientemente del tipo de cirug\u00eda. Es importante destacar que la severidad media del dolor durante los primeros 7 d\u00edas luego de la operaci\u00f3n constituye un mejor predictor que el m\u00e1ximo score de dolor alcanzado, siendo relevante entonces tener en cuenta tambi\u00e9n la duraci\u00f3n del dolor severo post-quir\u00fargico.<\/p>\n Sin embargo, como muchos otros predictores cl\u00ednicos de riesgo, los arriba mencionados son factores que carecen de los niveles adecuados de sensibilidad y especificidad, por lo que deben ser tomados como gu\u00edas orientativas.<\/p>\n Una de las principales estrategias preventivas es evitar el procedimiento quir\u00fargico. Por supuesto, esta premisa no puede aplicarse a la mayor\u00eda de los casos, pero las cirug\u00edas innecesarias o inapropiadas deber\u00edan ser evitadas. Deben buscarse alternativas al procedimiento quir\u00fargico y los pacientes deben ser informados de los riesgos que corren en cada caso.<\/p>\n Una vez establecido, el DPQP es dif\u00edcil de revertir. La creciente concientizaci\u00f3n de su relevancia e impacto ha generado un gran volumen de estudios destinados a evaluar estrategias preventivas y terap\u00e9uticas.<\/p>\n El uso de anestesia regional podr\u00eda reducir el riesgo de DPQP en algunos pacientes: la analgesia epidural previene el DPQP en el 25% de los pacientes sometidos a toracotom\u00eda, y el bloqueo regional paravertebral logra prevenir el DPQP en el 20% de las pacientes sometidas a cirug\u00eda de mama.<\/p>\n La infusi\u00f3n periquir\u00fargica de ketamina ha demostrado tambi\u00e9n efectos protectores. Lo mismo sucede con los gabapentinoides: la analgesia pre-emptiva con pregabalina o gabapentina administradas previo a la cirug\u00eda y continuadas luego de la misma son hoy en d\u00eda parte de los protocolos establecidos para el manejo del DPQP.<\/p>\n Por lo general, las cirug\u00edas de bajo impacto doloroso responden a anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) como diclofenac o ketorolac, mientras que en cirug\u00edas de moderado o alto impacto se requiere complementar la acci\u00f3n de los AINES con opioides d\u00e9biles como tramadol, o fuertes como fentalino o morfina, respectivamente.<\/p>\n Con respecto a la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, no existen datos concluyentes que permitan tomar decisiones basadas en evidencia para el tratamiento del DPQP. En vista de ello, la elecci\u00f3n del analg\u00e9sico a utilizar depende generalmente del presunto mecanismo subyacente del dolor, uso previo de medicamentos y experiencia del m\u00e9dico tratante.<\/p>\n El tratamiento del dolor es un derecho fundamental de todos los seres humanos. El DPQP, entidad de alta relevancia en salud p\u00fablica, es un dolor potencialmente prevenible. El desaf\u00edo es lograr identificar adecuadamente a los pacientes en riesgo y dise\u00f1ar las pautas de tratamiento analg\u00e9sico apropiadas para cada tipo de cirug\u00eda.<\/p>\n <\/p>\n Fuentes<\/strong><\/p>\nIntroducci\u00f3n<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq_2.jpg\")
<\/p>\nTabla N\u00ba1: Incidencia de dolor post-quir\u00fargico persistente seg\u00fan el tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Fuente: Pain Clinical Updates, IASP<\/strong><\/h5>\n
![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq-3.jpg\")
<\/p>\nFigura 2: Factores de riesgo del DPQP. <\/strong>Fuente: Pozek et al., Med Clin N Am 2016, 100:17-30.<\/strong><\/h5>\n
Definici\u00f3n y epidemiolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n
\u00a0<\/strong><\/h3>\n
Estado de la investigaci\u00f3n sobre mecanismos involucrados<\/strong><\/h3>\n
![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq-4.jpg\")
<\/strong><\/p>\nF<\/strong>igura 3: Mecanismos potenciales del desarrollo de DPQP en la periferia. Los leucocitos incluyen neutr\u00f3filos, linfocitos, monocitos y macr\u00f3fagos. <\/strong>Fuente: Chapman and Vierck, J of Pain, 2017, 18:359e1-359-e38.<\/strong><\/h5>\n
![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq-5.jpg\")
<\/strong><\/p>\nFigura 4: Mecanismos espinales potenciales para explicar la persistencia del DPQP. Fuente: Chapman and Vierck, J of Pain, 2017, 18:359e1-359-e38.<\/strong><\/h5>\n
![\"\"](\"http:\/\/aaedolor.org.ar\/aa\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/dolor_postq-6.jpg\")
<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\nFigura 4: Mecanismos cerebrales potenciales para explicar la persistencia del DPQP. Fuente: Chapman and Vierck, J of Pain, 2017, 18:359e1-359-e38.<\/strong><\/h5>\n
Factores predictivos<\/strong>\u00a0<\/strong><\/h3>\n
Tabla N\u00ba2: Factores de riesgo para el desarrollo de dolor post-quir\u00fargico persistente.\u00a0<\/strong>Fuente: Pain Clinical Updates, IASP<\/strong><\/h5>\n
Estrategias preventivas y terap\u00e9uticas<\/strong><\/h3>\n
Conclusiones<\/strong><\/h3>\n
\n